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慢性肾脏病（CKD）已成为全球公共卫生问题，不仅给患者带来经济负担，也给患者的健康带来不良影响。饮食干预是CKD管理的基石之一，然而对钾、磷的限制会导致水果、蔬菜、豆类、坚果和全谷物食物的摄入量减少，从而导致膳食纤维摄入量的减少和膳食质量的下降。然而膳食纤维摄入量的下降，不仅会导致肠道失调和便秘，还能影响2型糖尿病、癌症和心血管疾病的发生与发展。那么，膳食纤维对CKD患者将带来什么影响呢？
2022年5月，欧洲肾脏病协会（ERA）官刊之一Clinical Kidney Journal的第15期发表了一篇有关膳食纤维在CKD患者中使用的综述，该综述理清了膳食纤维对CKD患者的可能影响，并且列出常见的蔬菜、水果中纤维含量和含钾量，供医患选择。ERA营养工作组和来自广东省中医院的苏国彬教授、秦新东医生、杨长沅研究生等参与了本综述的撰写。
追根溯源，膳食纤维是什么
欧洲食品安全局对膳食纤维的定义为不可消化或吸收的碳水化合物聚合物。目前，膳食纤维共分为4类，分别为非淀粉多糖（存在于水果、蔬菜、谷物和块茎）；抗性低聚糖；抗性淀粉和与膳食纤维多糖相关的木质素。本文中的所谓的纤维包括膳食纤维和功能性纤维。膳食纤维对机体有诸多好处，例如促进粪便排出、改善肠道菌群及其代谢产物。特别是改善肠道菌群及代谢产物有独特的作用，例如膳食纤维可调节结肠内短链脂肪酸的产生以及小肠对葡萄糖和脂质的吸收。短链脂肪酸在减少炎症、脂质和葡萄糖代谢方面有重要作用，可以抑制癌症、预防心血管疾病、糖尿病和肥胖，并改善肠道菌群的组成（图1）。上述机制对肾脏健康也有潜在影响。例如，膳食纤维摄入增多可降低血清尿素、肌酐、对甲酚硫酸酯（pCS）和吲哚硫酸酯（IS）的水平（图2）。
图1 膳食纤维对健康的影响备注：1.HDACi为组蛋白去乙酰化酶抑制剂；2.GPCR为G蛋白偶联受体；3.GLP-1为胰高血糖素样肽-1；4.PYY为酪酪肽；5.VLDL为极低密度脂蛋白。
图2 膳食纤维对CKD患者肾功能的影响
备注：1.SCFAs为短链脂肪酸；2.pCS为对甲酚硫酸酯；3.IS为吲哚硫酸酯；4.CKD为慢性肾脏病。
小心求证，膳食纤维对CKD患者的影响
尿毒症毒素和CKD进展
膳食纤维饮食摄入量较低会增加肠道含氮废物的产生，导致尿毒症毒素的增多。其次，膳食纤维饮食摄入量较低还可致蛋白质发酵菌的蛋白水解活性增强。以上的观点由几个小型的短期临床研究的数据支持，这些试验显示，增加膳食纤维摄入量有助于尿毒症毒素水平的降低。由于CKD进展的核心是尿毒症毒素，因此部分学者认为膳食纤维可以降低CKD进展风险。一项meta分析显示，补充膳食纤维有助于降低血清肌酐、pCS和IS。尽管如此，但也有研究显示，补充膳食纤维对粪便或血浆中的pCS和IS水平无显著变化。正因为有如此矛盾的临床证据，目前还没有决定性的临床试验证明补充膳食纤维可以延缓CKD的进展。未来的研究应评估不同类型和剂量的膳食纤维对肾脏远期结局的影响。
便秘
便秘在CKD患者中相对常见，29%的连续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者患有便秘，而血液透析患者则高达63%。这可能与其膳食纤维摄入量有关。CAPD患者通常每日摄入的膳食纤维量较多（11.0±4.0g），而血液透析患者较少（5.9±2.7g）。相较于血液透析患者，由于CAPD患者有残存肾功能的，因此可以摄入更多的植物性食物。有研究表明，膳食纤维可以改善透析和非透析CKD患者的便秘发生率以及严重程度。
心血管疾病
膳食纤维可以改善多种心血管疾病的风险因素，如控制血糖、胆固醇水平，降低血压。然而，对于CKD患者而言，膳食纤维摄入量与心血管疾病发生风险之间的联系并非始终一致。两项针对透析患者的观察性研究显示，膳食纤维摄入量越高，则心血管相关死亡风险越低，然而其他关于PD或非透析CKD患者的研究则未发现类似趋势。
全因死亡风险
一项纳入7项研究，涉及15285例CKD患者的meta分析表明，以水果、蔬菜和全谷物含量较高的饮食模式与全因死亡风险下降有关。有趣的是，与无CKD人群相比，膳食纤维摄入量与全因死亡风险之间的联系在CKD患者中似乎更加明显。提示与普通人群相比，CKD患者更易从补充膳食纤维中获益。
脚踏实地，CKD患者科学补充膳食纤维
虽然，在普通人群中，已经有膳食纤维摄入量的推荐，但是，目前尚未有针对CKD患者的具体推荐。这或许是因为植物性食物（膳食纤维相对较为丰富）中含有较多钾盐，担心食用太多可能导致血钾升高。由于现行临床营养咨询相对还比较少，CKD患者无法享受从注册营养师提供的高质量饮食咨询服务。如果简单地为了避免血钾升高，而笼统地简单限制某些食物的摄入，将大大地减少含膳食纤维丰富的食物摄入。虽然，上述措施的初衷是好的，但是，支持植物性食物引起高钾血症的证据非常少。从长期来看，膳食钾与血清钾之间没有显著相关性。这可能与膳食纤维增加肠蠕动，促进结肠排泄钾盐和/或膳食纤维丰富的食物可同时调节人体酸碱平衡，促进钾盐转入细胞内等相关。在一些横断面研究发现，在晚期CKD和透析患者中，血钾和膳食钾盐摄入之间没有显著相关性。此外，队列研究未能证实水果和饮食的摄入量与血钾水平之间存在相关性。有趣的是，在血液透析患者中，水果和蔬菜摄入量与死亡风险呈反比。然而，目前尚未可以帮助CKD患者实现富含膳食纤维的通用饮食模式。这需要根据患者的个人情况，即病史、饮食习惯以及个性化目标进行仔细考虑。目前，对一般人群而言，为了获得足够的膳食纤维需每日摄入2~3人份（serving）水果、1~2人份蔬菜、1人份豆类和2~5人份全谷物。一般而言，ERA建议CKD患者采用这类饮食模式，包括没有出现明显高钾血症的透析患者。然而由于这些患者有高钾血症的风险，建议定期随访血钾。如果出现高钾血症，或较难控制血钾水平，则需以含钾量较低的水果和蔬菜替代含钾量较高的蔬菜水果。常见植物性食物含膳食纤维量及含钾量可见下表（表1）。
表1常见植物性食物含钾量
备注：食物重量指的是一人份（serving）所含克数，后面的膳食纤维含量，指的也是一人份中所含的膳食纤维克数，以此类推
参考文献：
1.SuG, Qin X, Yang C, et al. Fiber intake and health in people with chronic kidneydisease. Clin Kidney J. 2021 Sep 14;15(2):213-225.
苏国彬教授
专家简介
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国家中医临床研究基地、省部共建中医湿证国家重点实验室、广东省中医院副研究员/副主任医师；
诺贝尔生理及医学奖评奖单位瑞典Karolinska Institutet医学博士、博士后、隶属研究员；
国家慢性肾病临床医学研究中心、器官衰竭防治国家重点实验室南方医科大学南方医院博士后。
师从国际肾病研究领域权威侯凡凡院士、张大宁国医大师、刘旭生教授。
中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会“中西医结合肾病青年创新人才”、广东省中西医结合学会“杰出青年人才”；
广东省中医院“朝阳人才”、“拔尖人才”；欧洲肾病透析移植学会ERA-EDTA Long-term Fellowship、Outstanding scientific presentation获得者。
现任中华中医药学会肾病分会青年委员、中国民族医药学会肾病分会理事、广东省中西医结合学会肾衰竭专业委员会委员、广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会委员、广东省中西医结合学会代谢性肾病专业委员会委员、国际肾脏病学会（ISN）会员、美国肾脏病学会（ASN）会员、欧洲肾脏协会-欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）会员、临床研究专业协会（ACRP）国际认证主要研究者CPI。
近年来，已发表学术论文30余篇，其中包括Cochrane library、Journal of the American Society of Nephrology, American Journal of Kidney Disease, Clinical journal of the American Society of Nephrology, Nephrology Dialysis Transplantation等SCI论文，累计影响因子超过100；Mayoclinic proceedings, British Journalof General Medicine, BMJ open等多个SCI杂志、国家自然科学基金面上项目审稿专家。获得中华中医药学会科学技术一等奖、国家专利授权1项；主持中国国家自然科学基金1项、中国博士后科学基金特殊资助项目、面上项目各1项、广东省中医药管理局课题1项、Karolinska Institutet Research Grant 1项。
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