川崎病最常见的并发症是冠状动脉病变，对于典型川崎病不容易漏诊和误诊，但对于不完全型川崎病临床诊断比较困难，那么如何更好的诊断？如何治疗和随访？一文让您读懂！
作者：陈培填 汕头大学医学院第二附属医院儿科
来源：医学界儿科频道
川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病，具有自限性，常发生于5岁以下儿童，其可累及中小血管，特别是冠状动脉，出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等，未经正规治疗的患儿，其冠状动脉病变发生率为25％-30％，而及早接受治疗后，冠状动脉瘤的发生率可降低到5％[1] 。现对本人学习川崎病的资料进行总结，整理后与大家分享，抛砖引玉。
对于冠脉的损害，学者们认为可能与血管内皮细胞损伤、血管弹力蛋白与血管壁结构蛋白酶降解及负向调节 T细胞活化有关[2]。血管内皮细胞损伤与成纤维细胞生长因子2(FGF23)、中性粒细胞表面黏附分子 (CD11b)、白细胞介素-1β(IL-1β)及TNF-α表达增加，IL-1β受体拮抗剂 (IL-1Ra)表达减少等有关，其中，有研究表明，在对丙种球蛋白治疗无反应的 KD患者中，IL-1β表达上调，而IL-1β受体拮抗剂 (IL-1Ra)表达下降[3][4]；TNF可导致血管损伤和血栓形成，如将KD小鼠模型的TNF-α和 (或)TNFR-I（TNF-α的受体）基因敲除，则没有冠状动脉血管炎症及冠状动脉瘤的发生，这为治疗丙种球蛋白耐受的KD病例提供了理论依据。
而冠脉血栓形成则可能与心血管内皮细胞损伤、血流动力学改变以及血液凝固性增加有关。在各种因素的作用下，冠脉内皮细胞损伤、动脉扩张，使血流减慢并产生涡流，血小板与损伤的内皮细胞接触几率升高，加之与KD急性期血小板急剧增加及活化、纤维蛋白原增多及血脂代谢异常等改变，众多因素相互作用，致使血栓形成。[5]
临床表现：
典型的川崎病临床表现比较明显，有发热，可呈张弛热或稽留热，且有抗生素治疗无效等特点；皮疹，多形性红色斑疹或荨麻疹样皮疹，急性期掌跖可发红、指端硬肿，恢复期则出现典型的膜样脱皮；双眼出现结膜充血，但无脓性分泌物，口腔黏膜弥散性充血，嘴唇潮红、皲裂，可见杨梅舌；双颈部淋巴结肿大，质地硬，有触痛，但表面皮肤无发红，无化脓等典型表现，当出现心脏受累时，可出现相应的临床表现。
辅助检查：
1.实验室检查：血常规有白细胞升高、贫血、血小板升高，血沉、CRP升高，血清蛋白降低、心肌酶异常等，这些检查结果可提示发生冠脉损害的作用，许多学者认为：血小板>300×109/L，清蛋白<35 g／L、CRP>100 mg/L是发生冠状动脉病变的相关危险因素,而且后两者是独立危险因素。[6][7][8] （其他危险因素还包括：男性患儿、患病年龄<11个月或>48个月着、不完全KD、IVIG抵抗、发热天数≥10天。）
2.心电图检查：可有ST-T波改变，心律失常、心肌缺血、心肌梗死等表现。
3.胸片：心脏增大。
4.彩色多普勒超声心动图：为一种较为经济、无创且价格较高的检查方法，可测量冠状动脉内径大小、左心室收缩功能情况、是否存在心包积液等，在诊断冠脉病变有优势。我国儿童冠状动脉正常值参考标准：
<3岁，冠状动脉内径＜2.5 mm；
3～9岁，冠脉内径＜3.0 mm；
>9岁，冠状动脉内径＜3.5 mm。
当冠脉内径超过正常值或某一节段内径超过相邻节段内径的1.5倍时，即可诊断冠脉扩张，协助诊断川崎病或对冠脉损害的随访之用。[9]
5.冠脉造影：是诊断冠脉病变的金标准，但是有创检查，限制了其的运用。
诊断：
典型川崎病
典型川崎病的临床表现比较明确，一般不容易漏诊或误诊。对临床病例，发热≥5天者，并符合下面5项中4项或以上者即可诊断川崎病。若少于4项者，但超声心动图提示冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病[10]：
（1）双眼眼结合膜充血，无脓性分泌物；
（2）唇充血皲裂，口腔黏膜弥散性充血，舌头呈杨梅舌；
（3）急性非化脓性颈部淋巴结大，直径>1.5 cm。
（4）手足改变：急性期掌跖发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端膜样脱皮；
（5）多形皮疹。
不
完全型川崎病
对于不完全型川崎病，临床诊断较为困难，尤其是苦于无特异性实验室诊断指标，误诊为普通感冒、败血症、药物过敏等疾病，延误治疗时机，并且其发生冠状动脉损害的机率也较高（延误治疗时机也是其原因之一），预后往往不甚乐观[6][7][8]。从检索到的文献上看，发热，是不完全型川崎病最常见的症状[7,11]，如合并以下情况，高度提示不完全型川崎病可能性大：
1、肛周皮肤潮红、脱屑，多于发热3-5天内出现[7，8，11]。
2、卡介苗接种部位红肿[7,8,12]。
3、指端膜状脱屑。
4、发热经抗感染治疗无效且排除其他疾病可能，超声心动图示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细、左心室收缩功能降低、心包积液者。婴幼儿冠脉病变出现较早，3 天内可出现。[13]
5、发热超过5天，抗生素治疗无效，但只符合典型川崎病诊断标本的2-3项者，需注意实验室检查结果，如具备下列3项或以上者也可诊断为不完全型川崎病，并开始治疗：急性期白细胞计数≥15×109／L，以粒细胞为主、CRP>3.0 mg/L、ESR>40 mg/L、清蛋白≤30 g／L、贫血、转氨酶升高、发病7 天后血小板>450×109/L、尿常规中白细胞≥10个／HP[14]。
治疗：
对诊断为川崎病的患儿，治疗方案如下[15]：
1.丙种球蛋白：剂量2 g/kg，静脉滴注，如果出现静丙抵抗者则予第二剂IVIG治疗[16]。运用过静丙的患儿，9个月内不宜进行麻疹、风疹及腮腺炎等疫苗接种。但至于是否用量及时间问题，有学者对此提出了疑问，比如Egami K等[17]过早给予静丙组的患儿冠脉损害的发生率甚至更高！过早给予有增加丙球抵抗的风险，过晚又不能很好的阻止冠脉的损害，而在病程的5-10天内，使用静丙治疗川崎病则取得较满意的结果[18,19,20,21,22]。而在剂量上，面对经济困难的家庭或一时难以筹集足够的丙球者（指丙球2 g/kg），IVIG 1 g/kg x 1次或2次的方案也可能是一个选择的方案，但一般不建议使用400 mg/（Kg.d） 4-5d这个方案[20,23]。
2.阿司匹林：30～50 mg/kg•d口服，阿司匹林于热退 3 天后锐减为 3～5 mg/kg•d，顿服，在无冠脉损害的情况下，疗程一般为6-8 周；若存在冠脉病变者，需口服至冠脉恢复正常后停药。
3.其他抗血小板治疗药物，如氯吡格雷[0.2 mg/(kg•d) 与9 mg/(kg•d) 阿司匹林合用]，双嘧达莫[2～5 mg/(kg•d)与阿司匹林联用]。
4.抗凝药物：适应症为中等及以上冠脉扩张者、有冠状动脉迅速扩张并血栓样回声者、心肌梗死病史者。采取的药物如华法林[0.05～0.12mg/(kg•d)，1次口服，INR：1.5-2.5]、低分子肝素[2-3mg/(kg•d),bid][5]。
5.TNF-α单克隆 Ig G抗体：如英夫利昔（5 mg/kg）。[24]
6.糖皮质激素：1979年一个小样本的观察性研究报道，接受糖皮质激素治疗的患者们，其冠脉瘤的发生率更高，使类固醇在川崎病治疗中一直被视为禁忌，认为其可促进血栓行成。最近，有一项对川崎病早期加用糖皮质激素治疗的荟萃分析显示，糖皮质激素结合IVIG作为初始治疗方案与传统的丙种球蛋白治疗相比，显示出更好的保护作用，在高危患者（IVIG治疗抵抗者）中早期干预疗效更加显著，并且强调是在刚诊断KD时使用最有益，该项结果发表于2016年10月17日的JAMA儿科学上。[25]
随访：
1.对于无冠脉病变或只有一过性冠脉扩张者，出院后不限制体力劳动，建议发病后1月、3月、6月、1年及5年内每年，各随访1次，根据患儿情况行血常规、心电图或心脏彩超检查。
2.对于冠脉轻度扩张（内径＜4.0 mm）或中度扩张者（4.0 mm<内径<8.0 mm），限制剧烈活动，并建议发病后1月、2月、3月、6月、1年及5年内每年各随访1次，随访内容同上，对于中度扩张者，必要时可行冠脉造影检查。
3.冠脉瘤患儿（内径>8 mm），禁止任何运动，视病情每月定期随访，病情稳定后改为每3个月随访1次，除常规随访内容外，有缺血征象者行选择性冠状动脉造影。[26]
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